性同一性障害者の性別の取扱いの特例に関する法律第三条第二項に規定する医師の診断書 １．住所、氏名及び生年月日 ２．生物学的な性別及びその判定の根拠 染色体検査 検査した年月日 診断した医師の氏名 所属機関名 診療科 ３．家庭環境、生活歴及び現病歴 （１）家庭環境 （２）生活歴及び現病歴 〔備考（本人以外の情報提供者など）〕 ４．生物学的な性別としての社会的な適合状況 〔備考（本人以外の情報提供者など）〕 ５． （１）心理的には生物学的な性別とは別の性別（以下｢他の性別｣という。）であるとの持続的な確信の有無 あり。 判定の根拠 （２）自己を他の性別に適合させようとする意思の有無あり。 判定の根拠 （３）性同一性障害者であること以外の理由によって性別の取扱いの変更を求めるものではないこと 認められる。 判定の根拠 （４）性同一性障害者であること診断する。 ６．医療機関における受診並びに治療の経過及び結果 （１）治療の必要性及び目的 （２）精神的サポート 　１）治療に携わった医師の氏名 　　　　　　　　　　所属機関名 　　　　　　　　　　診療科 　２）治療の行われた期間 　３）治療の内容 　４）治療の結果・その結果についての意見（治療の妥当性、正当性についての評価） （３）ホルモン療法 　１）治療に携わった医師の氏名 　　　　　　　　　　所属機関名 　　　　　　　　　　診療科 　２）治療の行われた期間 　３）治療の内容 　　　　　　　　　　投与した薬剤:名称 　　　　　　　　　　効能 　　　　　　　　　　目的 　４）治療の結果・その結果についての意見（治療の妥当性、正当性についての評価） （４）性別適合手術 　１）治療に携わった医師の氏名 　　　　　　　　　　所属機関名 　　　　　　　　　　診療科 　２）治療の行われた期間 　３）治療の内容 　４）治療の結果・その結果についての意見（治療の妥当性、正当性についての評価） ７他の性別としての身体的及び社会的適合状況 （１） 他の性別としての身体的適合状況 　１） 診察した年月日 　２）診察した医師の氏名 　　　　　　　　　　所属機関名 　　　　　　　　　　診療科 　３）現在の身体的状況 　４）現在の性器の状態 （２）他の性別としての社会的適合状況 〔備考（本人以外の情報提供者など）〕 ８その他参考となる事項 以上のとおり診断します。 診断者 所属医療機関の名称 所在地 診療科 氏名 所属医療機関の名称 所在地 診療科 氏名